Gnatologia

Bruxismo:cause effetti terapie

Il bruxismo è una parafunzione che può affliggere i pazienti sia durante il giorno che durante la notte.
Per parafunzione s' intende un'attività muscolare non finalizzata all'espletazione di una funzione.
Il bruxismo può estrinsecarsi clinicamente in due modi: serrare i denti (bruxismo centrico) o digrignare i denti (bruxismo eccentrico).
L'attività dei muscoli masticatori durante il sonno avviene nel 60% della popolazione adulta ed è un fenomeno fisiologico. Un aumento della frequenza, durata, intensità di tale attività muscolare configura il quadro del bruxismo notturno.

L'epidemiologia vede un' incidenza del bruxismo nella popolazione di circa l'8%, di questi circa un 50% sviluppa sintomi clinici e solo il 5% si rivolge allo gnatologo per un approccio terapeutico.
Le persone più giovani sono quelle maggiormente colpite ed il fenomeno decresce con il passare degli anni.
Si calcola inoltre che la forza muscolare espressa durante il bruxismo notturno possa essere molto forte e superare a volte quella che il paziente può sviluppare con un atto volontario.

Mentre la parafunzione diurna può essere controllata dal paziente, quella notturna è incontrollabile ed avviene durante il sonno.
Le parafunzioni diurne possono essere di vari tipi dal mordere le unghie,le pellicine,il labbro,la pipa ,la matita.
Una delle parafunzioni che i pazienti riferiscono più frequentemente consiste nel masticare il chewing-gum; vi sono persone che parafunzionano in tal modo anche 4/6 ore al giorno con notevoli danni al sistema stomatognatico.

Quest'ultimo infatti dovrebbe essere impiegato solo per le funzioni fisiologiche quali mangiare,parlare,ridere,sbadigliare.
Quando non siamo impegnati in queste attività dobbiamo permettere ai nostri muscoli masticatori ed alle nostre articolazioni di riposarsi.
In questo caso le strutture non si affaticano e godono di salute.
Se però questo sistema è sovraccaricato dalle parafunzioni a volte un semplice atto fisiologico può elicitare dolore.

In passato il fenomeno del bruxismo notturno veniva attribuito a cause occlusali, a quelle che si definiscono interferenze nell'appoggio dentale e che secondo concetti superati vedevano nell' intensa attività dei muscoli masticatori del bruxista una finalità correttiva di tali incongruenze.
Recenti studi di fisiologia del sonno hanno evidenziato che gli aspetti relativi alle interferenze degli appoggi dentali non hanno nessuna valenza nella genesi di questo fenomeno che invece appare essere sempre più legato ad un aumento della tensione emotiva (stress) che caratterizza alcuni periodi o tutta la vita di alcuni pazienti.

L'intensa attività dei muscoli masticatori del paziente bruxista comporta un notevole sovraccarico dei muscoli della masticazione che si traduce clinicamente in dolore al viso, testa, collo.
A causa del bruxismo notturno il paziente si può svegliare al mattino, ma a volte anche durante la notte, con dolori che possono essere localizzati alla guancia, alla tempia, all'orecchio,al collo...

Per questi sintomi il paziente si rivolge al medico curante od all'otorinolaringoiatra per il dolore all'orecchio.
Quest'ultimo sovente non riscontra nulla e se coscienzioso e competente invia il paziente per un consulto allo gnatologo.
Il dentista gnatologo constaterà che il dolore riferito all'orecchio è in effetti di competenza dell' A.T.M. che è sovraccaricata dall'estremo uso dei muscoli della masticazione.
Questo quadro clinico era già conosciuto dai medici nel secolo scorso ed andava sotto il nome di sindrome di Costen.
Per meglio comprendere l'errore dal paziente nel localizzare all'orecchio Il dolore all'articolazione temporo-mandibolare(A.T.M.), va fatta una breve precisazione sullo stretto rapporto anatomico tra l'orecchio medio e l'articolazione che la mandibola ha con la base cranica (A.T.M).
Lo stesso concetto di localizzazione erronea di un dolore alla guancia con un dolore ai denti molari è legato al fatto che il dolore miogeno del muscolo massetere viene interpretato a volte dal paziente come dolore dentale. Non è raro il caso di un paziente che riferisca al dentista gnatologo un dolore" dentale", che insorge quando questo mangia cibi consistente, come la pizza, la carne dura, il panino.
In effetti questo dolore insorge a causa dell'uso intenso del muscolo massetere che è già sovraccaricato nella sua funzione dal bruxismo e non ha nulla a che vedere con il dolore dentale.

Abbiamo finora esposto gli effetti del bruxismo a livello dei muscoli e dell'articolazione temporo-mandibolare, va però sottolineato il fatto che l'intensa attività di serrare o digrignare i denti porta ad un sovraccarico della struttura dentale che si evidenzia sovente con ipersensibilità dei denti all'assunzione dei cibi freddi o caldi o semplicemente alla respirazione di aria fredda e con indolenzimento di tutti i denti specie al risveglio (qui sotto le foto).



La paziente indica le zone di ipersensibilità dentale



Alla prova del freddo con spray refrigerante, si conferma la ipersensibilità di tutti i denti



Il bruxismo può creare inoltre a livello della struttura dentale il fenomeno della "abfrazione" che consiste nella perdita di sostanza dentale a livello del colletto, fenomeno che si evidenzia più frequentemente a livello dei premolari.

A volte nei casi estremi di bruxismo si può giungere alla frattura di un dente o più frequentemente di una protesi.

Il dente stesso può andare incontro anche a fenomeni di mobilità più o meno accentuata a seconda della maggiore o minore intensità del bruxare e del tipo di schema occlusale di digrignamento.

Ciò che però colpisce di più il paziente che bruxa da anni è l'abnorme usura delle superfici dentali.

Tale usura si può manifestare con presenza di faccette di usura sulle superfici dentali ma se si protrae per anni può comportare un notevole accorciamento dentale ed una perdita di dimensione verticale dell'occlusione che si traduce clinicamente in riduzione dell'altezza del viso con tutti gli inestetismi che ne conseguono. (qui sotto le foto)



In questo paziente bruxista si nota la notevole usura dentale con riduzione della lunghezza dei denti specie nell'arcata inferiore.



Oltre alla usura dei denti compare una erosione della dentina che comporta una depressione a livello dei bordi incisali.



Senza arrivare agli estremi delle usure dentali del caso clinico precedente, si possono osservare iniziali usure combinate probabilmente ad erosioni dei denti frontali che portano inestetismi.
Questi ultimi sono facilmente correggibili con una buona tecnica conservativa ricostruttiva. Vedi caso clinico seguente:



Questa paziente bruxista presenta usure da digrignamento degli incisivi e canini inferiori.
A seguito dell'usura dello smalto compare la dentina che è più facilmente aggredibile dall'acidità dei cibi.
Si instaura così un binomio usura-erosione che comporta un'ulteriore perdita di sostanza dentinale con la conseguente formazione di avvallamenti a livello del bordo incisale.
Con una tecnica conservativa si ovvia al difetto come evidenziato nell'immagine seguente.



Per completare il quadro delle conseguenze del bruxismo sull' A.T.M. va ricordato anche l'effetto del sovraccarico pressorio a livello del disco articolare.

Questo si può clinicamente rilevare con un rumore di click che avviene solo in apertura e non in chiusura, ai primi atti dell'apertura della bocca al momento del risveglio.

Questo fenomeno è legato all'esaurimento del sistema di lubrificazione dell'articolazione temporo-mandibolare ed all' accollamento del condilo, disco, eminenza nelle numerose varianti configurando così il quadro clinico dell' "aderenza temporanea".

In alcuni casi il sovraccarico muscolare del paziente bruxista giunge a deformare il disco e ciò può portare all'insorgenza di quello che si definisce un "click reciproco".

Quest'ultimo è caratterizzato dalla comparsa di uno schiocco, che compete all'articolazione temporo-mandibolare sia in fase di apertura che di chiusura.

Il click reciproco si evidenzia clinicamente nelle prime fasi di instaurazione con una dolorabilità a livello dell' A.T.M. che poi scompare con il cronicizzarsi del click.

In alcuni casi la patologia all'articolazione temporo-mandibolare può concretizzare il quadro del "locking acuto" che sintomatologicamente si evidenzia con l'improvvisa incapacità del paziente ad aprire la bocca oltre certi limiti (25-28 mm), con tragitto di apertura della bocca che deflette verso la zona dolente, e con la lateralità controlaterale severamente limitata mentre la lateralità omolaterale lo è molto meno.
Contemporaneamente vi è la comparsa di dolore spontaneo all'articolazione colpita ,esacerbato dalla funzione. (qui sotto le foto)



Si nota la limitazione dell'apertura della bocca e lo spostamento verso sinistra della mandibola



Si nota la limitazione severa del movimento di lateralità destro mentre il movimento in lateralità sinistro non è quasi limitato.

A questo punto dell'esposizione è doveroso riportare anche la sintomatologia cefalgica che è sovente legata al fenomeno del bruxismo.

Il dentista gnatologo conosce bene la stretta relazione tra intensa attività muscolare, dolore miogeno e sua diffusione a livello del viso,testa e collo ed è in grado di ridurre mediante gli appositi presidi terapeutici gli episodi di cefalea.

La letteratura riporta che l'uso del bite e dei consigli comportamentali riduce di circa il 40% le cefalee sia vascolari che muscolo-tensive con un risparmio fino al 46% dei farmaci assunti per tali patologie.

Qual' è il principale presidio terapeutico utilizzato dallo gnatologo? il Bite. (qui sotto le foto)



In questa paziente bruxista è stato applicato un bite che si è fatto carico delle usure riportando solchi da digrignamento eccentrico della paziente.



Quest'ultimo è un manufatto in resina trasparente che viene applicato solitamente all'arcata superiore ,ma anche all'inferiore, e separa così le superfici occlusali dei denti.

Altri termini possono essere utilizzati come sinonimi di bite quali placca ,placca di svincolo,placca di Michigan, ortotico.

Non è questa la sede per un' esauriente esposizione dell'argomento, basti dire però che la terapia con il bite può ridurre notevolmente se non eliminare i sintomi del bruxismo.

Il bite si fa carico inoltre delle usure dirette ai denti risparmiandoli e conservandoli nella propria integrità.

L'approccio terapeutico dello gnatologo al paziente bruxista non si limita al solo utilizzo del bite ma prevede a volte anche la somministrazione di farmaci che riducono vuoi la sintomatologia algica, vuoi la tensione emotiva che caratterizza spesso la vita stressata di questo tipo di paziente.

Lo gnatologo può avvalersi inoltre di altri professionisti nella gestione del paziente quali il fisioterapista ,il chiropratico ,l'osteopata.

In fine al paziente saranno consigliati stili di vita ed esercizi che possano ridurre lo stress quali yoga,esercizi di stiramento, di rilassamento o sport che possano scaricare le tensioni psichiche accumulate.